סל היריון: איזו קופה הכי משתלמת?

דצמבר 2019

*כל הנתונים בכתבה זו נכונים לחודש דצמבר 2019*

היריון ולידה בישראל הם עסק לא זול בכלל. במהלך חודשי ההכנה ללידה וגם באלו שאחריה, זוגות רבים מוציאים אלפי שקלים על בדיקות, סדנאות, ייעוצים, וקורסים. תכנון מוקדם והשוואה בין ביטוחי הבריאות השונים עשויים לחסוך כסף רב במהלך תשעת החודשים הבאים. בדקנו איזו קופת חולים משתלמת יותר עבור היולדת בבדיקות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי.

בדיקות גנטיות 

בדיקות אלו אמורות לאתר זוגות בסיכון ללדת ילדים עם מחלות גנטיות חמורות. כלל המבוטחים בביטוחי הבריאות זכאים לבדיקות הכלולות בסל שרותי הבריאות ללא תשלום. ישנן בדיקות שאינן כלולות בסל והן מכוסות באופן חלקי באמצעות הביטוחים המשלימים. 

כללית מושלם זהב ופלטינום - 80 שקלים לבדיקה במכוני ההסדר. 

מכבי זהב ומכבי שלי  - בדיקות במעבדות מכבי בתשלום של 103 שקלים לבדיקה. בדיקה במעבדה פרטית "דור ישרים" בהשתתפות עצמית בגובה 173 שקלים. 

לאומית כסף - 148 שקלים השתתפות עצמית לטיפול, בדיקה במעבדת "דור ישרים" בהשתתפות עצמית של עד 186 שקלים לטיפול והחזר מירבי בגובה 80% מהוצאות הטיפול בפועל. 

לאומית זהב - 112 שקלים תשלום לספק שבהסדר, החזר של עד 746 שקלים לטיפול אצל ספק שאינו בהסדר. טיפול ב"דור ישרים" מזכה בהחזר של עד 684 שקלים לטיפול ועד 80% מהוצאות הטיפול בפועל. 

מאוחדת עדיף ושיא – בדיקה במעבדת "דור ישרים" – בעלות של 173 שקלים. 

שקיפות עורפית

מבוטחות בכל הקופות זכאיות לבדיקה בקופת החולים בה הן חברות ובמרפאות שבהסדר עמן בהשתתפות עצמית של 46 שקלים, וללא תשלום בהיריון מרובה עוברים במסגרת סל הבריאות הממלכתי. 

מבוטחות מאוחדת עדיף יכולות לעבור את הבדיקה במכון שאינו בהסדר עם הקופה ולקבל החזר של עד 75% ובתקרה של 516 שקלים.

במסגרת הביטוחים מאוחדת שיא ומכבי שלי ניתן לקבל החזר של עד 75% מעלות הבדיקה ועד 2000 ₪ במסגרת חבילת הריון ולידה.

לאומית כסף - החזר של 80% עד לתקרה של 123 שקלים במכונים שאינם בהסדר.

לאומית זהב - החזר של 80% עד לתקרה של 372 שקלים במכונים שאינם בהסדר.

סקירת מערכות

סקירת מערכות מאוחרת כלולה בסל הבריאות והיא נערכת ללא השתתפות עצמית או בהשתתפות עצמית נמוכה. קופות החולים מציעות סקירה מוקדמת וסקירה מאוחרת מורחבת על זו המוצעת בסל הממלכתי.

כללית מושלם זהב – ניתן לבצע את הבדיקה במכון בהסדר תמורת השתתפות עצמית בגובה 114 שקלים לכל בדיקה (התעריף עשוי להשתנות בהריון מרובה עוברים). או במסלול החזר, כאשר סכום ההחזר יהיה שווה ל-50% מההוצאה בפועל ועד לסכום מירבי בסך 629 שקלים.

כללית מושלם פלטינום – השתתפות עצמית של 57 שקלים.

מכבי זהב ומכבי שלי - ניתן לערוך שתי סקירות, מוקדמת ומאוחרת מורחבת ב-132 שקלים השתתפות עצמית לספק שבהסכם. או לבצע את הבדיקה אצל ספק שאינו בהסדר ולקבל החזר של 50% ועד תקרה של 329 יינתן על טיפול אצל ספק שאינו בהסכם. 

מאוחדת עדיף ושיא - 138 שקלים השתתפות עצמית לסקירה מוקדמת או מאוחרת מורחבת. במאוחדת שיא ניתן לקבל החזרים של עד 75% עבור ספק שאינו בהסדר.

לאומית כסף - זכאות לסקירה אחת. סקירה מוקדמת במכון הסדר בהשתתפות עצמית 494 שקלים. במכון שאינו בהסדר החזר של 80% עד 371 שקלים. סקירה מאוחרת במכון הסדר - השתתפות עצמית 470 שקלים. מכון שאינו בהסדר החזר 80% עד 433 שקלים. 

לאומית זהב - זכאות לשתי סקירות. מוקדמת ומאוחרת במכון שבהסדר - 247 שקלים לבדיקה. במכון שאינו בהסדר - 80% מהעלות עד תקרה של 556 שקלים לסקירה מוקדמת ו-741 שקלים לסקירה מאוחרת. 

מי שפיר

הזכאות לבדיקת מי שפיר תלויה בגיל המבוטחת. נשים מתחת לגיל 35 אינן זכאיות לבדיקה במסגרת הסל אלא בהפניה מיוחדת של רופא גנטיקאי (או כנדרש בקופה בה היא חברה). במקרה זה הבדיקה תהיה ללא עלות או בעלות סמלית. נשים מגיל 35 ומעלה זכאיות כולן באופן אוטומטי לביצוע הבדיקה במסגרת סל הבריאות.

כללית מושלם זהב - במכון פרטי שאינו בהסדר יינתן החזר בגובה  75% מההוצאה בפועל עד סכום מירבי 1,469 שקלים לכל דיקור. במכון הסדר בהשתתפות עצמית בגובה 800 שקלים לכל דיקור.

כללית מושלם פלטינום – השתתפות עצמית של 400 שקלים לכל דיקור או אצל רופא שאינו בהסדר אז יינתן החזר במסגרת חבילה לנשים בהיריון.

מכבי זהב - בבית חולים עם רופא שבהסכם בהשתתפות עצמית של 800 שקלים לעובר, עד 1,600 שקלים במקרה של הריון מרובה עוברים.  בבדיקה שלא במסגרת ההסכם ישנה זכאות להחזר בגובה 80% מסך ההוצאה עד למקסימום של 1,400 שקלים. 

מכבי שלי – ניתן לממש את הזכאות של חבילת הריון ולידה ולקבל החזר נוסף על היתרה (לאחר מימוש הזכאות במכבי זהב) של עד 75% מהסכום הנותר ועד 2,000 שקלים.

מאוחדת עדיף ושיא - השתתפות עצמית בגובה 688 שקלים לבדיקה. החזר על בדיקה במכון חיצוני בגובה 75% מהעלות עד 1,401 שקלים. 

לאומית כסף - בדיקה במכון הסדר כרוכה בהשתתפות עצמית בגובה 800 שקלים בביצוע רופא מטעם המכון. בביצוע בדיקה במכון עם רופא מטעם המבוטחת ישנה השתתפות עצמית של 550 שקלים למכון ובנוסף קיים תשלום של המבוטחת לרופא. במכון שאינו בהסדר המבוטחת זכאית ל-80% החזר עד 1,236 שקלים. 

לאומית זהב - בדיקה במכון הסדר מלווה בהשתתפות עצמית בגובה 400 שקלים בביצוע רופא מטעם המכון. בביצוע בדיקה במכון עם רופא מטעם המבוטחת ישנה השתתפות עצמית של 300 שקלים למכון בנוסף קיים תשלום המבוטחת לרופא. במכון שאינו בהסדר המבוטחת זכאית ל-80% החזר עד 2,395 שקלים. 

סדנאות

קופות החולים מציעות סדנאות מגוונות כגון: עיסוי תינוקות, החייאת תינוקות, התעמלות לאחר לידה וכדומה.

כללית מושלם זהב ופלטינום - 10 שקלים למפגש במגוון סדנאות.

מכבי שלי – מחירים מוזלים: עיסוי תינוקות בהשתתפות עצמית של 75 שקלים, התעמלות לאחר לידה ב-85 שקלים ל-12 מפגשים או 171 שקלים ל-24 שקלים, והחייאת תינוקו בעלות של 23-40 שקלים. והכנה ללידה ב-151 שקלים. מבוטחות מכבי זהב ישלמו מחיר מלא עבור הסדנאות

קורס הכנה ללידה

כללית מושלם זהב ופלטינום - 200 שקלים לקורס במכוני הסדר. 

מכבי שלי –  מחיר מופחת של 151 שקלים לקורס במרכזי מכבי. מבוטחות מכבי זהב ישלמו מחיר מלא.

מאוחדת שיא - 50% הנחה מהתעריף הרגיל או 454 שקלים לקורס, הנמוך מביניהם, עם ספקים שבהסכם. אין זכאות במאוחדת עדיף. 

לאומית כסף - 80% מההוצאות עד 247 שקלים. 

לאומית זהב - 80% מההוצאות עד 309 שקלים.

ייעוץ והדרכת הנקה

כללית מושלם זהב ופלטינום - 57 שקלים החזר למפגש אצל יועצות שלא בהסדר ועד חמישה מפגשים. אצל יועצות שבהסדר 150 שקלים לפגישה ראשונה ו-50 שקלים לפגישה שנייה. 

מכבי שלי - השתתפות עצמית עבור ביקור בית ראשון - 148 שקלים, ו-80 שקלים עבור ביקור המשך. ביישובים שאין בהם שירות זמין לבית היולדת, המבוטחת זכאית להחזר של 70% מגובה ההוצאה ועד 210 שקלים לביקור ראשון, ו-60 שקלים לביקור שני. אין זכאות במכבי מגן זהב.

מאוחדת עדיף - החזר של 75% מההוצאה ועד 100 שקלים לפגישה ראשונה ו-60 שקלים לפגישה השנייה. 

מאוחדת שיא - השתתפות עצמית של 150 שקלים לפגישה הראשונה ו-70 לפגישה השנייה. בישובים בהם אין שירות למבוטחת במסגרת ההסכם, ישולם החזר בגובה 75% מההוצאה ועד 200 שקלים לפגישה הראשונה ו-80 שקלים לפגישה השנייה.

לאומית כסף - 80% החזר עד 110 שקלים עבור הייעוץ כולו. 

לאומית זהב - 80% החזר עד 164 שקלים עבור הייעוץ כולו. 

סל היריון בביטוחים המשלימים העליונים

כללית פלטינום, מכבי שלי, לאומית זהב, מאוחדת שיא

במסגרת הרפורמה של משרד הבריאות בסלי ההיריון, כל קופות החולים הוגבלו בגובה ההחזרים של סלי ההיריון עבור טיפולים ובדיקות הקשורים להריון. הזכאות עומדת על עד 2,000 שקלים לכל היריון (4,000 שקלים במקרה של היריון רב-עוברי), ועד ארבעה היריונות - 8,000 שקלים לכל תקופת החברות. 

גובה החזר מקסימלי נקבע לשירותים הבאים: 
ייעוץ שינה לתינוק, אחות פרטית בבית היולדת, ייעוץ אישי בבית היולדת לפעילות גופנית על ידי מאמן כושר או לתזונה נכונה  ליולדת על ידי תזונאית מוסמכת – עד 400 שקלים החזר לכל ייעוץ.

דולה/תומכת לידה - עד 1,500 שקלים לכל היריון. 

ייעוץ אצל רופא מומחה - 700 שקלים.

ההחזרים עומדים על 75% מההוצאה בפועל. לדוגמה, יולדת שעברה טיפול בעלות של 2,000 שקלים זכאית להחזר של 1,500 שקלים. עבור טיפולים נוספים במסגרת הביטוחים המשלימים העליונים נותרו 500 שקלים נוספים שאותם תוכל לנצל. את  סכום סל ההריון ניתן לנצל גם לצורך שימור דם טבורי.

אז איפה סל ההיריון המשתלם ביותר?

למרבה הצער, אין לשאלה הזו תשובה נחרצת. ישנם פערים בחלק מהבדיקות, וקופת חולים אחת תסבסד בדיקה מסוימת באופן משמעותי לעומת אחרת, אך בדיקה שונה תעלה הרבה יותר. בנוסף, כל אישה בהיריון צריכה, או מעוניינת, לעבור בדיקות אחרות. לכן חשוב לבצע תכנון מוקדם של הבדיקות שאותן אתן מעוניינות לעבור ולהשוות את העלויות שלהן וכך לגלות היכן הכי פחות יכאב לכן בחשבון הבנק. 

אם אתן מעוניינות בסדנאות הקשורות ללידה ולאחריה, ההיצע של כללית מושלם ומכבי שלי גבוה בהשוואה לקופות האחרות. מנגד, בלאומית לא מגבילים למכונים שבהסדר בקורסי הכנה ללידה, מה שמאפשר יותר חופש בחירה, וגם לכך יש להתייחס. במאוחדת מציעים תנאים מיוחדים לשימור דם טבורי. שימו לב כי בכל קופות החולים קיימת תקופת אכשרה בת שישה חודשים ברמת הביטוח העליונה על מנת לקבל זכאות לחבילת ההיריון. אם אתן עוברות מקופת חולים אחרת והיה לכן ביטוח משלים בוותק המתאים, תקופת האכשרה מתבטלת ואתן זכאיות לסל ההיריון ללא כל המתנה.