תביעת ביטוח סיעודי: קבלו את הקצבה שמגיעה לכם

במדינת ישראל, כל אדם שהגיע לגיל הפרישה ונזקק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות בסיסיות יומיות, יכול להגיש לביטוח הלאומי תביעה לגמלת סיעוד. מעבר לביטוח הבסיסי הזה, ישראלים וישראליות רבים ביטחו את עצמם או את בני משפחתם בביטוח סיעודי פרטי. ביטוחים כאלה נרכשים דרך קופות החולים, או ישירות מחברות הביטוח הפרטיות. מי שביטחו את עצמם בביטוח סיעודי פרטי יכולים להגיש, מעבר לתביעה לגמלת סיעוד, גם תביעת ביטוח סיעודי ולקבל קצבה חודשית בהתאם לפוליסה שמפעילה חברת הביטוח שלהם. 

ביטוח סיעודי פרטי בישראל

כל תושב ותושבת ישראל רשאים לבטח את עצמם בביטוח סיעודי פרטי למקרה שהם נזקקים לסיוע ולטיפול בשל מצב סיעודי. קיימים שלושה סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעודי פרטי:
1. ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.
2. פוליסות קולקטיביות במקומות עבודה שנרכשות על ידי ועדי עובדים, או קבוצות אחרות.
3. פוליסות פרטיות שנרכשות על ידי מי שמעוניין להיות מבוטח דרך סוכני הביטוח.

החל משנת 2019 רוב חברות הביטוח לא משווקות פוליסות ביטוח סיעודי פרטי חדשות, אך מי שרכש פוליסה בעבר היא ממשיכה להיות תקפה כל עוד המבוטח לא מבטל אותה. התנאים והזכאויות משתנים בין הפוליסות השונות. 

כיסוי מצב סיעודי בביטוח פרטי

כל מבוטח ומבוטחת בביטוח סיעודי פרטי זכאים לתשלום גמלת סיעוד מחברת הביטוח אם קורה לפחות אחד משני האירועים הבאים:

• רופא מומחה קבע כי קיים מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש". זהו מצב סיעודי שמוגדר כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, כלומר ליקוי ותובנה בשיפוט באופן שמצריך השגחה ברוב שעות היממה.
  
• מבחן ADL - מצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי. המבחן בודק אם המבוטח לא מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות 50% מכל פעולה משלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (עשיית צרכים) ולהתנייד. 

חלק מהפוליסות אף מקלות יותר עם המבוטח ומיטביות עמו, ומאפשרות להגדיר מצב סיעודי גם כשלא ניתן לבצע רק שתי פעולות מתוך השש, כל עוד אחד מהן היא חוסר שליטה על הסוגרים. חברת הביטוח היא זו שבודקת את התפקוד, כך שיכול להיות מצב שבו הביטוח הלאומי מכיר במבוטח כסיעודי, אך חברת הביטוח לא, ולא נותנת גמלת סיעוד מטעמה. 

תקופת המתנה בביטוח סיעודי פרטי

פוליסות ביטוח סיעודי פרטי קובעות תקופת ההמתנה בין המועד שבו קרה המצב הסיעודי ועד יום הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח. כל פוליסה קובעת את תנאיה, ישנן פוליסות עם תקופת המתנה של 30 עד 90 ימים, ואחרות קובעות תקופת המתנה של שלוש שנים ואף יותר. 

היערכות לקראת תביעת ביטוח סיעודי

לאחר שקרה מצב סיעודי, יש להפעיל את הביטוח ולהגיש תביעת ביטוח סיעודי. לכל חברת ביטוח יש טופס הוראות לקראת תביעת סיעוד ויש לקרוא אותו בעיון רב. עליכם למלא אחר ההוראות במדויק ולצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים להוכחת המצב הרפואי. במצבים מסוימים מומלץ לצרף גם חוות דעת גריאטרית. אין להקל ראש בהכנה לקראת תביעת ביטוח סיעודי, שכן חברות הביטוח אינן ששות לשלם כספים. בניית התיק הרפואי חשובה מאוד להצלחת תביעת סיעוד וכשלים קטנים עשויים למנוע מכם זכויות רפואיות שמגיעות לכם. לכן אפילו מומלץ לקבל סיוע מחברה מקצועית למימוש זכויות, שצברה ניסיון רב בהתנהלות מול חברות הביטוח השונות ובהפעלת הביטוחים הסיעודיים.

היערכות לקראת בדיקת חברת הביטוח 

חולים סיעודיים נאלצים להתמודד עם בירוקרטיה מתישה שנופלת גם על בני משפחתם שמנסים לסייע. במרבית המקרים חברת הביטוח תשלח נציג מטעמה לביקור בבית המבוטח על מנת לערוך את בדיקת התפקוד בשש הפעולות שציינו. הבדיקה חייבת להיעשות בתיאום מראש ומומלץ שבן משפחה או חבר קרוב יהיה נוכח בבדיקה. 

אחת מדרכי הפעולה של חברות הביטוח, צעד שזכה לביקורת רבה, היא לשלוח לבית המבוטח חוקר מוסווה שיצפה במבוטח וינסה להוכיח שהוא דווקא מסוגל לתפקד ולכן לא זכאי לקצבה. באופן הזה חברות הביטוח מנסות למצוא אי התאמה בין התיעוד הרפואי לתפקוד בפועל, ולעיתים הבדיקות נעשות בחוסר הגינות כלפי המבוטח. 

מה עושים אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח הסיעודי?

אם חברת הביטוח דחתה תביעת ביטוח סיעודי בטענה שהמבוטח מסוגל לתפקד ואינו סיעודי, ניתן לערער על ההחלטה. גם אם כבר קיבלתם תשלומי סיעוד אך חברת הביטוח הפסיקה אותם - זה אינו סוף פסוק וניתן לפעול לשינוי ההחלטה וקבלת הקצבה בחזרה. 

למרות הכעס ואולי אף העלבון שכרוכים בקבלת תשובה שלילית, אסור לפעול "מהבטן" במצבים הללו אלא להתכונן היטב להגשת הערעור. לפני הגשת הערעור, יש להבין מדוע התביעה נדחתה ואילו פעולות יש לבצע באופן שיסייע לקבלת אישור הערעור. בחנו אילו מסמכים אפשר לצרף, אילו אישורים יש להשיג, ואילו חוות דעת שלא הופיעו בבקשה המקורית צריך לקבל. 

לעיתים חברת הביטוח בדקה פעולה מסוימת אצל המבוטח הסיעודי וההתרשמות לא הייתה מדויקת. דוגמה לכך היא מבחן שליטה על הסוגרים שבהם הצורך בעזרה נקבע בהתאם לשימוש באמצעי ספיגה. ייתכן שמידע זה לא הובא בפני הבודק מטעם חברת הביטוח ויש להביא בערעור אישור על כך מרופא מומחה. הערעור יכול לתקן את כל האי-דיוקים והליקויים בבקשה הראשונה. גם במקרים של ערעור על תביעת ביטוח סיעודי כדאי להיעזר בחברה למימוש זכויות, במיוחד אם את התביעה הראשונה הגשתם לבד. מומחים בנושא יוכלו לסייע לכם בקבלת כל האישורים הדרושים ובהגשתם.