תביעת ביטוח סיעודי: כך תקבלו את כל הזכויות

כולנו מקווים שנזדקן בריאים, שנגיע לגיל מאוחר ללא צורך בעזרת הזולת, ושנהיה עצמאיים עד סוף החיים. אבל הגוף שלנו לא בנוי להחזיק מעמד כל כך הרבה זמן ועם העלייה בתוחלת החיים באה גם העלייה במקרים הסיעודיים. לפי ההערכות, כיום בישראל כ-200 אלף מטופלים סיעודיים, מספר שרק יעלה. למרות שרובם נהגו באחריות ורכשו מבעוד מועד ביטוח סיעודי שיאפשר להם לקבל קצבת סיעוד ולממש זכויות רפואיות בבוא היום, חברות הביטוח לא ממהרות לאשר את התביעות וכ-40% מהתביעות נדחות בהגשה הראשונה. 

מהו ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא פוליסה שנעשית בין אדם פרטי לבין חברות הביטוח באופן פרטי או דרך קופות החולים. המבוטחים משלמים פרמיה חודשית שתמורתה יקבלו קצבת סיעוד, פיצויים כספיים, או תגמולים אחרים אם יום אחד יהפוך המבוטח לסיעודי. עלויות הסיעוד גבוהות מאוד ולכן הדבר הנכון הוא לעשות ביטוח סיעודי כבר בגיל צעיר. לרוב אנחנו מדמיינים קשישים כסיעודיים, אך גם אדם צעיר עלול להיפגע ולהפוך לסיעודי שזקוק לסיוע בפעולות הבסיסיות. ועדיין, רוב הסיעודיים הם קשישים ולכן רכישת פוליסה בגיל מבוגר תעלה יותר מרכישתה בגיל צעיר. 

זכאות לגמלת סיעוד במסגרת ביטוח סיעודי

כדי לקבוע אם קיימת זכאות לקבלת קצבת סיעוד יש לקבוע שהמבוטח או המבוטחת במצב סיעודי. כדי לקבוע זאת מתקיים מבחן התלות - ADL, ראשי תיבות של Activities of Daily Living, כלומר פעולות החיים היומיות. המבחן בודק את יכולתם של המבוטחים לבצע את הפעולות היומיות הבסיסיות באופן עצמאי. מדובר בשש פעולות בסיסיות שהן לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (עשיית צרכים), ולהתנייד. מי שלא מסוגל לבצע לפחות 50% משלוש פעולות לפחות ייחשב כבעל בריאות ותפקוד ירודים. 
ישנן פוליסות ביטוח סיעודי שמאפשרות קבלת קצבת סיעוד במסגרת תביעת ביטוח סיעודי גם אם המבוטח או המבוטחת לא מסוגלים לבצע שתי פעולות מתוך השש, כל עוד אחת משתי הפעולות היא אי שליטה על הסוגרים. 

תקופת המתנה לפני תביעת ביטוח סיעודי

הזכאות לקבלת גמלת סיעוד אינה מיידית וישנה תקופת המתנה בין קרות המקרה הסיעודי ועד הזכאות לקבלת התגמולים. שימו לב שלא מדובר בתקופת המתנה מיום הגשת תביעת ביטוח סיעודי. בפוליסות האחידות של קופות החולים מדובר ב-60 ימים ובביטוחים הפרטיים התקופה משתנה בהתאם לתנאי הפוליסה, לרוב בין 30 ל-90 ימים. ישנן פוליסות פרטיות עם תקופת המתנה ארוכה יותר שעלולה להגיע לשלוש שנים, ולכן חשוב לבדוק היטב את תנאי הפוליסה לפני הגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח. 

הכנה נכונה לקראת תביעה לגמלת סיעוד

משנת 2019 רוב הביטוחים הסיעודיים נמכרים דרך קופות החולים ולא דרך חברות הביטוח הפרטיות. עד לשנה זו נמכרו ביטוחים פרטיים רבים. מי שכבר היה מבוטח לפני 2019 יכול להמשיך את הביטוח ללא הפרעות, אך מי שהפסיק את הפוליסה לא יוכל לרכוש חדשה. הביטוחים האחידים שנמכרים דרך קופות החולים מנוהלים גם הם דרך חברות הביטוח. כך למשל הביטוח הסיעודי של מכבי מנוהל על ידי הפניקס, כללית מנהלת את ביטוחיה באמצעות הראל, והביטוחים הסיעודיים של לאומית ומאוחדת מתנהלים על ידי מנורה מבטחים. 

לא משנה איזה ביטוח יש לכם ובאיזו חברה הוא מתנהל, ההכנה לקראת תביעת ביטוח סיעודי דומה וחשובה מאוד. סמוך ככל הניתן לקרות המקרה הביטוחי יש להגיש את התביעה. ניתן למצוא טופס הגשת תביעה באתרי קופות החולים וחברות הביטוח. יש למלא את הטופס במדויק, לא לפספס אף פרט, ולצרף את כל המסמכים, האישורים, והטפסים הרלוונטיים למימוש זכויות רפואיות שמגיעות לכם. 

זוכרים את מבחן התלות - ה-ADL? כדי לקבוע מיהו אדם סיעודי חברות הביטוח שולחות רופאים מומחים מטעמן לערוך את המבחן בבית המבוטח או המבוטחת. חוות הדעת מטעם הרופאים המומחים קריטית לקבלת או דחיית תביעת ביטוח סיעודי. מובן שלא כל התביעות מתקבלות והרופאים מייצגים את חברות הביטוח. שימו לב! הבדיקה חייבת להיערך בתיאום מראש, אסור להגיע בהפתעה. כדאי להיערך מראש עם בן או בת משפחה שיהיו נוכחים בבדיקה כדי לוודא שהיא מתנהלת כשורה. 

הידעת? תביעת ביטוח סיעודי אפשרית גם לאחר מות המבוטח

מתברר שלא הרבה אנשים יודעים זאת, אבל גם בני משפחה של מבוטחים שהלכו לעולמם יכולים להגיש תביעת ביטוח סיעודי ולקבל קצבת סיעוד ותגמולים אחרים על פי תנאי הפוליסה. מצב כזה נדרש כשבני המשפחה כלל לא ידעו על קיומה של פוליסת ביטוח סיעודי וגילו זאת רק לאחר מות המבוטח או המבוטחת. ניתן לתבוע תגמולי גמלת סיעוד רק עבור שלוש השנים האחרונות מזמן הגשת התביעה ולכן יש לעשות זאת בהקדם האפשרי מרגע הפטירה. כדי לקבל תביעת ביטוח סיעודי לאחר פטירה יש לבנות תיק רפואי ולהציג הוכחות שהמבוטח אכן היה סיעודי. 

איך אפשר להקטין את הסיכוי לדחיית תביעות ביטוח סיעודי

אחד הדברים החשובים ביותר בדרך לקבלת תביעת ביטוח סיעודי הוא בניית תיק רפואי מפורט ככל הניתן. בלי לעגל פינות, בלי לחשוב שנושא מסוים כבר יובן על ידי חברת הביטוח, להציג את כל המסמכים שתומכים במצב הסיעודי ולהוסיף את כל חוות הדעת הנדרשות. במצבים מסוימים מומלץ לצרף גם חוות דעת גריאטרית.

דבר חשוב נוסף הוא ליווי בן או בת משפחה. אדם שהפך מעצמאי לסיעודי חש פעמים רבות בושה לא מוצדקת, עם נטייה לקבל דברים שנמסרים לו על ידי הרשויות או חברות הביטוח מבלי לערער עליהם או לשאול שאלות. בן משפחה קרוב ייטה לשאול את השאלות הנכונות, לדרוש הבהרות, ולערער על קביעות במידת הצורך. ליווי בן משפחה חשוב במיוחד בזמן מבחן התלות שעורכים בודקי חברת הביטוח בבית המבוטח.

גם סיוע מצד גוף מקצועי עשוי להגדיל את הסיכויים לקבלת תביעת ביטוח סיעודי כבר בניסיון הראשון. גוף מקצועי יכול להיות חברות מימוש זכויות שמסייעות בבניית התיק הרפואי ובהגשת הטפסים, או עורך דין למימוש זכויות רפואיות שמורשה לתת ייעוץ ולייצג את המבוטח מול החברות. 

ומה עושים אם התביעה נדחתה

בראש ובראשונה מחדירים לעצמכם לראש שלא מדובר בסוף פסוק והקביעה אינה סופית. קבלת מכתב הדחייה עלול להרגיז, אבל רגע אחרי הכעס הראשוני יש להתחיל לפעול מההיגיון ולא מהרגש. אין צורך לשלוח מכתבים זועמים או להתקשר עם טלפונים רועמים. קודם כל קראו היטב את המכתב מחברת הביטוח ואת נימוקי הדחייה. אם תחליטו על נקיטת צעדים משפטיים, חברת הביטוח תהיה חייבת להיצמד לנימוקיה ולא תוכל להביא בפני השופט נימוקים חדשים לדחיית תביעת ביטוח סיעודי. 

הבינו מהמכתב אילו מסמכים חסרים לכם כדי להוכיח את המצב הסיעודי, אילו טפסים ניתן לצרף, האם יש אישורים שתוכלו להביא ולשנות את התמונה, והאם חוות דעת נוספת תוכל לזכות אתכם בקצבת הסיעוד. אם כבר הגשתם תביעת ביטוח סיעודי לבד והיא נדחתה, מומלץ לשקול להגיש את הערעור באמצעות חברה למימוש זכויות. אם אתם מתכוונים לנקוט בהליכים משפטיים, אפשר לשקול ייעוץ של עורך דין. מומחים לזכויות רפואיות יוכלו לסייע לכם בהשגת כל האישורים והטפסים שנדרשים מכם כדי שהתביעה תתקבל והדאגות הכלכליות יופחתו בעזרת קצבת סיעוד שמגיעה לכם.