מימוש זכויות רפואיות הנובעות מאובדן כושר עבודה

באילו מקרים אפשר להגיש תביעות אובדן כושר עבודה, מהם הקריטריונים למימוש הזכויות הרפואיות ומי יכול להגיש את התביעה?
לפנייה לחברה למימוש זכויות רפואיות לחצו כאן

מהו אובדן כושר עבודה?

מצב של אובדן כושר עבודה חל כשאדם מאבד את יכולתו לעבוד ולהתפרנס, באופן מלא או חלקי, בעקבות תאונה או מחלה. כושר העבודה נפגע ויכולת ההשתכרות אינה זהה לימים שקדמו לאירוע. אובדן כושר עבודה יכול להיות מצב זמני או קבוע עם רמות פגיעה שונות בחומרתן. ישנם מצבים שבהם לא ניתן לעסוק במקצוע שבו עסקו עד ליום התאונה אך ניתן להתפרנס מעבודה אחרת. במצבים אחרים כושר העבודה אבד לחלוטין ולא ניתן עוד לעבוד כלל. 
בישראל קיימים שני כיסויים ביטוחיים עיקריים למצב של אובדן כושר עבודה: האחד דרך המוסד לביטוח לאומי, והשני בחברות ביטוח פרטיות במסגרת ביטוחי מנהלים או קרנות הפנסיה. 


מעוניינים ביעוץ מטעם חברה המתמחה במימוש זכויות בגין אובדן כושר עבודה? לחצו כאן ונציג יחזור אליכם בהקדם

תביעות אובדן כושר עבודה

מהי מחלת מקצוע ומה ההבדל בין מחלת מקצוע לתאונת עבודה?

כשמדברים על אובדן כושר עבודה, יש שני סוגי פגיעות בינהן נהוג לעשות הבחנה: תאונת עבודה ומחלת מקצוע.
תאונת עבודה היא אירוע נקודתי שהתרחש בעבודה (או בדרך אליה או ממנה), אירוע חד פעמי שגרם לנזק פיזי או נפשי.
מחלת מקצוע לעומת זאת נובעת מנזק מתמשך שנעשה במקום העבודה, למשל:
סרטן כתוצאה מחשיפה לחומרים מסוכנים, פגיעות אורתופדיות כתוצאה מישיבה ממושכת או הקלדה מרובה, פגיעה בשמיעה כתוצאה מחשיפה מתמשכת לרעש ועוד. 

פיצוי על אובדן כושר עבודה מביטוח לאומי

אם הפגיעה נגרמה בתאונת עבודה ולאחר שרופא תעסוקתי קבע את התקופה שבה לא ניתן לעבוד באופן סדיר, תינתן גמלת "דמי פגיעה" מהביטוח הלאומי. אלו הם פיצויים בשיעור של 75% מהשכר הממוצע של העובד או העובדת שנפגעו וניתן לקבלם לתקופה של עד 90 יום. 
במקרים של אובדן כושר עבודה לתקופה של עד 12 ימים, המעביד משלם את הפיצויים בשלושת הימים הראשונים ואת השאר התקופה משלם המוסד לביטוח לאומי. בתקופות ארוכות יותר של עד 90 יום, המעסיק משלם את תשעת הימים הראשונים והביטוח הלאומי משלים את היתרה. 

תהליך תביעות אובדן כושר עבודה לחברות הביטוח

את הגשת תביעות אובדן כושר עבודה לחברת הביטוח ניתן לעשות על ידי מילוי טופס תביעה שניתן למצוא באתרי חברות הביטוח. לכך יש לצרף את המסמכים הבאים:
מסמכים ואישורים רפואיים: כל מסמך שמוכיח את המצב הרפואי, כולל אישורים מרופא מומחה בתחום הרלוונטי לפגיעה או המחלה, סיכומי אשפוז אם ישנם המעידים על אובדן כושר עבודה, החלטת הביטוח הלאומי כולל פרוטוקול מלא, אם הוגשה תביעה. במקרה של תאונת דרכים יש לצרף אישור משטרה. לאחר קבלת החומר הרפואי, חברת הביטוח יכולה לבקש את התיק הרפואי המלא מקופת החולים ולהפנות את כל החומר לבחינה של רופא מטעמה.
אישורי שכר: במקרה של תביעה לפיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה, יש לצרף 12 תלושי שכר שקדמו לאירוע. עצמאים צריכים לצרף אישור הכנסות מרואה חשבון לשנה שקדמה לאירוע או דוח שומה מרשויות המס. 
מסמכים נוספים: חברות הביטוח יבקשו גם צילום תעודת זהות כולל הספח, טופס 101 - כרטיס עובד, טופס ויתור על סודיות רפואית, וייתכן שיידרשו טפסים נוספים. 
לאחר מכן חברת הביטוח תבדוק את הטפסים שהוגשו. אם התביעה תאושר, תשולם למבוטח או המבוטחת קצבה חודשית בהתאם לתנאי הפוליסה, לרוב עד 75% מגובה המשכורת הממוצעת ב-12 החודשים שקדמו לפגיעה. 

תשלום הקצבה ייפסק באחד המקרים הבאים:
המבוטח או המבוטחת החלימו מהפגיעה.
המבוטח או המבוטחת חזרו לעבודה.
תמה תקופת הביטוח.
המבוטח או המבוטחת הגיעו לגיל הפרישה.
במקרה מוות של המבוטחים.

שימו לב, התנאים המדויקים תלויים בפוליסה הספציפית ויכולים להשתנות בין המבוטחים ובין חברות הביטוח. 

אובדן כושר עבודה במקרים של מחלות קיימות

אובדן כושר עבודה בקרנות הפנסיה: הביטוח דרך קרנות הפנסיה כולל מקרי אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלה שהייתה קיימת וידועה גם לפני ההצטרפות לקרן הפנסיה. חשוב לדעת שהכיסוי אינו מיידי אלא נכנס לתוקף רק לאחר 60 חודשים (חמש שנים) מיום ההצטרפות לקרן הפנסיה. 
אובדן כושר עבודה בביטוחי מנהלים: ברוב המקרים ביטוח המנהלים אינו כולל אירועי אובדן כושר עבודה בשל מחלות קיימות לפני ההצטרפות לביטוח. למרות זאת קיימים מסלולים שבהם חברת הביטוח והמבוטחים מסכימים על הכללת מצבים קיימים, לרוב תמורת פרמיה גבוהה יותר. 
חיסכון בקופת גמל: אפיק חיסכון זה לא כולל כיסוי ביטוחי מפני אובדן כושר עבודה או מוות.

אובדן כושר עבודה במקצוע המתאים לכישורם של המבוטחים

קרנות הפנסיה: ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת קרנות הפנסיה מגן ברוב המקרים רק מפני אובדן מוחלט של היכולת לעבוד בכל מקצוע שהוא שמתאים לכישורי המבוטחים. כלומר אם חל רק אובדן כושר עבודה במקצוע הספציפי שלפני הפגיעה, אך ניתן לעסוק במקצוע אחר, לא תהיה זכאות לקבלת קצבת אובדן כושר עבודה. 
ביטוח מנהלים: במסלולי ביטוחי המנהלים הכיסוי כולל בדרך כלל גם אובדן היכולת לעבוד במקצוע הספציפי שלפני הפגיעה. כלומר גם אם ניתן לעבוד במקצוע אחר - קיימת זכאות לקצבת אובדן כושר עבודה. 
בכל מקרה, כדאי לברר את הזכאויות ואת הכיסויים מול הגוף המבטח, ובהרבה מהמקרים מומלץ להעזר בשירות של חברה המתמחה במימוש זכויות רפואיות בגין אובדן כושר עבודה.


מעוניינים ביעוץ מחברה המתמחה במימוש זכויות רפואיות עקב פגיעה בכושר עבודה? לחצו כאן ונציג יחזור אליכם בהקדם

תביעות אובדן כושר עבודה

תוך כמה זמן יתקבלו פיצויי אובדן כושר עבודה מחברות הביטוח

ברוב המקרים פיצויי אובדן כושר עבודה יתקבלו מחברות הביטוח לאחר תקופת המתנה של שלושה חודשים, ובלבד שהנפגע לא חזר לעבוד והוא עדיין מבוטח בחברה. 
איך מגישים את התביעה - לבד או עם חברה למימוש זכויות רפואיות?
את כל הטפסים ניתן להגיש לבד ולמלא אותם באתר המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח שבה מתנהל החיסכון הפנסיוני. חברה למימוש זכויות רפואיות תוכל לסייע באיסוף מהיר של כל ההוכחות לפגיעה, ולהקל על הבירוקרטיה מכיוון שיש להתנהל גם מול חברות הביטוח וגם מול הביטוח הלאומי. 

גם אם הגשתם את התביעה לבד והיא נדחתה - זה לא סוף העולם וניתן לערער. חברות הביטוח ינסו להתנער מאחריות ולהשאיר את הכסף אצלן, ובמצב כזה מומלץ להגיש ערעור עם חברה למימוש זכויות שתדע איך להתמודד עם כל הבקשות והדרישות. 

טיפים חשובים למימוש זכויות רפואיות באובדן כושר עבודה

1. אספו את כל המסמכים הרפואיים שמעידים על אי יכולתכם לעבוד. אל תשליכו שום דבר, הכל חשוב - בדיקות, אבחנות, מרשמים, צילומים ואישורי מחלה. קבלו ייעוץ רפואי מרופא תעסוקתי, זה יקל על התהליך. 

2. הגישו את התביעה מוקדם ככל האפשר בסמיכות לפגיעה שגרמה לאובדן כושר העבודה. דחיית הגשת התביעה לרגע האחרון עלולה לגרום לחברת הביטוח להוריד את גובה התגמול וכן לעכב את התשלום. חשוב לדעת שתקופת ההתיישנות להגשת תביעות אובדן כושר עבודה עומדת על שלוש שנים.

3. אם חברת הביטוח מזמינה אתכם לבדיקת רופא מטעמה, הגיעו עם מלווה - בן משפחה או חברה קרובה. פרטו ככל הניתן את מצבכם ואת התסמינים, אל "תסמכו" על הרופא שהוא יבין הכל, הוא עובד יותר עבור חברות הביטוח ופחות עבורכם.

4. התייעצו עם חברה המתמחה בכך. חברות למימוש זכויות רפואיות בדרך כלל אינן גובות תשלום על יעוץ ראשוני אלא שכרן מותנה בהצלחת התביעה. במקרים רבים התהליך יהיה קצר ונוח יותר בצורה משמעותית מאשר הגשה עצמאית, והסכום שתקבלו עשוי להיות גבוה יותר מאשר בהגשה עצמאית.


לבירור גובה הקצבה ולקבלת הצעה מחברה המתמחה במימוש זכויות רפואיות באובדן כושר עבודה מלאו פרטים כאן
loading

מימוש זכויות רפואיות - מידע נוסף

תגובות