ביטוחים משלימים: למה כדאי לעשות ומה מציעות הקופות

כל תושבי ישראל חייבים להיות מבוטחים באחת מארבעת קופות החולים - שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת, ולאומית שירותי בריאות. אין אפשרות לבחור לא להיות מבוטחים ולא ניתן לרכוש ביטוח בריאות פרטי בחברות הביטוח מבלי להיות מבוטח בקופות החולים. כל קופת חולים חייבת לקבל לשורותיה את כל מי שמעוניין להיות מבוטח בה ולספק לו את כל השירותים הכלולים בסל הבריאות הבסיסי. הסל הבסיסי נגזר מתשלום ביטוח בריאות שכל תושב ישראלי חייב לשלם באמצעות המשכורת או העברה ישירה לביטוח הלאומי בסכום מינימלי למחוסרי עבודה, ואין תוספת דמי חבר לקופת החולים עבור מי שאינו חבר בביטוחים המשלימים. 

בנוסף לשירותי הבריאות הבסיסיים, כל קופת חולים מאפשרת לחבריה להרחיב את סל השירותים באמצעות ביטוחים משלימים, או כפי שהם נקראים באופן רשמי - שירותי בריאות נוספים, ובקיצור - שב״ן. על הביטוחים המשלימים רשאיות קופות החולים לגבות תוספת תשלום ולקבוע את תקופת האכשרה, כלומר הזמן שבו המבוטחים צריכים להמתין בין ההצטרפות לביטוח המשלים לבין הזכאות לקבלת השירות. דמי החבר עבור הביטוחים המשלימים, תקופת הזכאות, סוג הזכאות, כמות הזכאויות ועוד משתנים בין מסלול למסלול, ובין קופות החולים. 

ביטוחים משלימים של קופות החולים מרחיבים זכאויות כמו למשל בתחום רפואת השיניים, רפואה משלימה, בדיקות תקופתיות, הנחה משמעותית על תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות, קבלת אביזרים אורתופדיים, ועוד. סל הבריאות הבסיסי מכסה לא מעט דברים אך הוא לא מעניק כיסוי מלא. השירותים הנוספים שמספקות קופות החולים משלימים את הסל לכיסוי מספק יותר.  

אילו סוגי כיסוי נותנים ביטוחים משלימים של קופות החולים?

סל הבריאות הבסיסי פועל, לרוב, על העיקרון שבו השירותים ניתנים בחינם או בהשתתפות עצמית שיורדת בסוף החודש מאמצעי התשלום של המבוטחים, כלומר כרטיס האשראי או חשבון הבנק. יש תרופות שניתנות באחוז הנחה משמעותי ואחרות בהנחה נמוכה יותר, ויש תרופות שלא כלולות בסל ואנחנו משלמים עבורן מחיר מלא. 

הביטוחים המשלימים כוללים שלושה סוגי כיסוי עיקריים שנוספים על אלו שאנחנו מקבלים בסל הבריאות הבסיסי:

תוספת כיסויים: כיסוי לשירותים שלא כלולים בסל הבריאות, כמו למשל טיפולי שיניים בהשתתפות עצמית במקום שכל הסכום יצא מהכיס שלנו. 

הרחבת כיסויים: הרחבת כיסויים שכבר כלולים בסל הבריאות, כמו למשל הגדלת הקטנת ההשתתפות העצמית שלנו כמו למשל השתלות, תרופות מחוץ לסל וכדומה. 

תחליף לכיסוי קיים: למשל, אם קיים כיסוי לאשפוז בבתי חולים ציבוריים, ניתן להחליף זאת באשפוז בבית חולים פרטי ואפילו לבחור מנתח, ולקבל על כך תשלום או החזר מקופת החולים. 

אז למה לא לעשות ביטוח בחברות הביטוח?

קודם כל לא אמרנו לא לעשות. יש כיסוים בחברות הביטוח הפרטיות שלא קיימים בביטוחים המשלימים. אבל, בניגוד לחברות הביטוח הפרטיות, קופות החולים לא יכולות לסרב לצרף מבוטחים לביטוחים המשלימים שלהן, זה אסור על פי חוק. בנוסף, אין בדיקה מקדימה של מצב רפואי לצורך הצטרפות לביטוח המשלים וההגבלה היחידה היא תקופת האכשרה. בתוכניות הביטוח הפרטיות כן יש הליך בדיקה וחיתום וניתן לסרב לבטח בגלל מצב רפואי או גיל, או להגביל קבלת שירותים רפואיים לכל דבר למעט מצב רפואי קיים. אם אתם מוסיפים גם ביטוח פרטי, כדאי לעבור בתשומת לב על הכיסויים של הביטוח המשלים של קופת החולים ושל הביטוח הפרטי ולנסות לצמצם כפל ביטוחים כדי להפחית את התשלום. 

כדאי לשים לב שדמי החבר בביטוחים המשלימים הוא אחיד לכל המבוטחות והמבוטחים באותו הרובד הביטוחי ובאותה קבוצת הגיל, לא ניתן להתמקח על כך או לנסות להוריד במחיר למעט קבוצות זכאות שונות. 

הזכרתם תקופת אכשרה, תוכלו להרחיב?

בהחלט. פשוט תחליפו את המילה ״אכשרה״ ב״המתנה״ והכל יהיה ברור. בתקופה הזו המבוטחים משלמים לקופת החולים עבור תוכנית הביטוח המשלים, אך לא זכאים לקבל את אותו השירות שלגביו יש תקופת אכשרה. תקופת האכשרה משתנה בין מסלולי הביטוח השונים של כל קופת חולים ובין קופות החולים עצמן. יש שירותים שיש להמתין לקבלתם שלושה חודשים, אחרים נוכל לקבל כעבור חצי שנה, לעיתים נאלץ להמתין שנה עד הזכאות, ובכל מקרה תקופת האכשרה לא תעבור 24 חודשים. וכן, יש שירותים שניתן לקבל מיד. התקנון של הביטוח המשלים של כל קופה מציין את תקופת האכשרה עבור כל סוג שירות.  

הנה דוגמה: קופת חולים מסוימת מציעה בביטוח המשלים שלה שירותי מאמן כושר אישי בהשתתפות עצמית של 24 שקלים בלבד לאימון, עד 12 אימונים. בתקנון השב״ן שלה מופיע כי תקופת האכשרה לשירות היא שישה חודשים. המשמעות היא שאם אתם מצטרפים היום לביטוח המשלים הזה, עליכם לשלם אותו ברציפות חצי שנה, ואז תוכלו לקבל את שירותי האימון האישי. 

אילו ביטוחים משלימים מציעה כל קופת חולים?

כל קופת חולים מציעה שני מסלולי ביטוחים משלימים, הרובד התחתון והרובד העליון. הרובד התחתון מרחיב את הסל הבסיסי והרובד העליון מספק הרחבות נוספות. 

שירותי בריאות כללית: קופת חולים כללית מציעה את מסלול כללית מושלם זהב ברובד הביטוחי התחתון וכללית מושלם פלטינום ברובד העליון והמקיף במיוחד.

מכבי שירותי בריאות: קופת חולים מכבי מציעה את מכבי זהב ברובד התחתון שנחשב למקיף, ומכבי שלי ברובד העליון שמוסיף אין ספור כיסויים.  

קופת חולים לאומית: המסלול הביטוחי לאומית כסף מוסיף מגוון שירותים רפואיים מעבר לסל הבריאות הבסיסי ולאומית זהב הוא מסלול הביטוח המשלים המקיף ביותר של הקופה. 

מאוחדת שירותי בריאות: קופת חולים מאוחדת מציעה גם היא שני מסלולים, מאוחדת עדיף ברובד הבסיסי ומאוחדת שיא ברובד הביטוחי המקיף ביותר. 

איך מצטרפים לביטוחים המשלימים של קופות החולים?

ההצטרפות לשירותי השב״ן נעשית דרך קופת החולים. ניתן לעשות זאת דרך המוקד הטלפוני של הקופה, באמצעות אתר האינטרנט של הקופה באזור האישי שלכם, או בכל אחד מסניפי הקופה. חשוב לזכור שלא ניתן להצטרף לביטוח משלים של קופת חולים אחרת, זה חייב להיעשות דרך קופת החולים שלכם. 

אם אתם רואים תוכנית שב״ן טובה יותר עבור הצרכים שלכם בקופת חולים אחרת, אתם יכולים לעבור קופה על פי תאריכי המעבר הקבועים. מעבר לקופת חולים אחרת לא פוגע בזכויותיכם בשום שלב. אם אתם חברים בביטוח משלים בקופה שלכם ועוברים לקופה אחרת עם ביטוח משלים באותו הרובד, הוותק שלכם בביטוח המשלים בקופה הישנה הולך איתכם לקופה החדשה, וזה חשוב מאוד מבחינת תקופת האכשרה. 

כך למשל, אם תקופת האכשרה לקבלת סל הריון ברובד הביטוחי העליון בקופת החולים החדשה עומדת על 9 חודשים, והיית חברה ברובד הביטוחי העליון של הביטוח המשלים בקופת החולים הישנה חצי שנה, ששת החודשים ייחשבו לך בקופה החדשה ותצטרכי להמתין שלושה חודשים בלבד לזכאות, ולא את מלוא התקופה. 

אפשר להצטרף לביטוח המשלים בכל גיל. כן, גם אם כבר פרשתם לפנסיה ומעולם לא הייתם מבוטחים בביטוחים המשלימים - אתם יכולים לעשות זאת. רק השתחררתם מהצבא ואתם רוצים ביטוח משלים? ברוכים הבאים. אין כל הגבלה על גיל ההצטרפות או מושגים כמו ״סיכון ביטוחי״ כפי שקיים בביטוחים הפרטיים. ההגבלה היחידה היא תקופת האכשרה.